Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
B1 |
|
|
Pieczęć przedsiębiorcy
|
|
Załącznik do
wniosku z dnia |
|
zmianę
licencji na |
wykonywanie
międzynarodowego transportu drogowego poprzez |
zwiększenie jej
obszaru ważności: |
Wnoszę o zmianę
licencji nr |
|
wydanej dnia |
|
poprzez zwiększenie
obszaru ważności wskazanego w punkcie/punktach *) |
|
ww. licencji tj.
obszaru/obszarów: |
|
|
o następujące kraje (grupy
krajów)
(wpisać nazwy krajów pełnymi nazwami
lub nazwę grupy krajów)
-
Jednocześnie wnoszę o
wydanie wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji.
-
Do anulowania wskazuję
niżej wymienione wypisy z licencji **)
(wypisy wskazane we wniosku będą
anulowane z chwilą doręczenia decyzji zmieniającej licencję)
Nr
wypisu (blankietu**) |
Wydanego
dnia |
Wypisać
numer obszaru z licencji*) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
|
Podpis/y osób
uprawnionych do działania w imieniu przedsiębiorcy |
|
*)
dotyczy tylko licencji wydanych po 31 grudnia 2001 r.
**) jeżeli wniosek dotyczy licencji (koncesji) udzielonej przed 1 stycznia
2002 należy wpisać numery blankietów licencji (koncesji).
|